Dolor pélvico crónico

Tratamiento mínimamente invasivo en el dolor pélvico crónico

¿Qué es el dolor pélvico crónico?


El dolor pélvico crónico es un síndrome caracterizado por la presencia de dolor en la zona pélvica. La pelvis es una región anatómica localizada en la porción inferior del tronco. La pelvis es una cavidad con forma de embudo osteomuscular, limitado por los huesos sacro, cóccix y coxales y la musculatura de la pared abdominal inferior y el suelo pélvico. Todas estas estructuras limitan la cavidad pélvica, donde se encuentran órganos importantes como el aparato reproductor, el aparato urinario y la porción final del aparato digestivo.
La falta de entendimiento sobre la etiología de este tipo de dolor, ha dado lugar a la aparición de muchos términos que se emplean para definir patologías parecidas y sobre la zona anatómica.
Diferentes autores describen los siguientes términos en relación al dolor crónico pélvico:

  • Dolor crónico perianal.
  • Dolor crónico anal idiopático.
  • Neuralgia anorrectal.
  • Dolor pélvico posterior idiopático.
  • Síndrome del elevador.
  • Síndrome del suelo pélvico espástico.
  • Síndrome del elevador espástico.
  • Síndrome del piriforme espástico.


Conocer la anatomía y las funciones de la pelvis es un requisito indispensable para entender los síntomas del síndrome de dolor perineal crónico y su tratamiento.

¿Tengo un dolor pélvico crónico?


El síndrome de dolor pélvico crónico es uno de los mayores retos a los que se enfrentan los profesionales de la salud. En muchos casos no se localiza la causa que origina el dolor y esto lleva a los pacientes por un arduo peregrinaje de un especialista a otro, retrasando el diagnóstico y su tratamiento.

¿Cómo puedo saber si presento este síndrome?


Los pacientes con dolor pélvico crónico presentan un dolor persistente, que afecta a su calidad de vida, de al menos tres meses de duración, en la parte baja del abdomen, el periné, la vagina, la uretra, la región vulvar y/o el ano. Puede relacionarse o no con el coito y puede asociar otros síntomas sugestivos de disfunción del suelo pélvico. Este síndrome puede afectar tanto a hombres como a mujeres. Las características del dolor pélvico crónico pueden ser muy variadas.

  • Puede ser continuo o intermitente. Puede ser cíclico, relacionado con la regla, con la ovulación….
  • Puede no sentirse en un punto específico, sino en toda la región pélvica o estar muy bien localizado.
  • Puede ser constante y sordo, o agudo e intenso. Puede definirse como sensación de presión en la región pélvica.
  • Puede llegar a ser muy incapacitante, interfiriendo en las actividades diarias y el ejercicio.

¿Por qué tengo un síndrome de dolor pélvico crónico?


Existen muchas causas que pueden estar detrás de un dolor pélvico crónico. Entre otras podemos encontrar causas ginecológicas, cíclicas o no cíclicas, como la endometriosis, las infecciones, la malposición uterina o la estenosis cervical. Causas digestivas, como el colon irritable, el Crohn o la colitis ulcerosa. Causas genitourinarias, como la litiasis, las infecciones, divertículos o las obstrucciones ureterales. Causas neurológicas, como el atrapamiento de un nervio en una cicatriz o fascia puede dar origen a dolor en la cicatriz o en la distribución del nervio. Causas musculoesqueléticas, como una disfunción de la articulación sacroilíaca o de la sínfisis púbica, una mala higiene postural, el sedentarismo, etc.
Una de las singularidades del dolor pélvico crónico es que, aunque la causa que lo originó desaparezca (por ejemplo, una infección), las estructuras pélvicas o intrapélvicas (músculos, ligamentos, articulaciones y nervios) pueden seguir afectadas, dando lugar a una cronificación y exacerbación del dolor. A su vez, la cronicidad del dolor puede producir disfunciones a nivel del sistema nervioso central haciéndolo más sensible a los estímulos (sensibilización central).
El dolor pélvico crónico asocian con frecuencia depresión y trastornos en el sueño. Tratar ambos trastornos suele mejorar en gran medida el dolor del paciente, así como su calidad de vida y la relación con su entorno.
Ellos también sufren dolor pélvico crónico, debido a patologías como la prostatitis crónica, la cistitis intersticial, el atrapamiento del nervio pudendo, el síndrome de dolor miofascial del suelo pélvico o el dolor crónico posterior a la cirugía urológica.

¿Tiene tratamiento el dolor pélvico crónico?


Dada la singularidad del síndrome de dolor pélvico crónico y la diversidad de sus causas, en la mayoría de los casos se hace necesario un abordaje multimodal, basado en la terapia “mínimamente invasiva”. La “terapia mínimamente invasiva” consiste en un conjunto de actuaciones sobre el dolor pélvico desde distintos puntos de vista, excluyendo la cirugía, e incluyendo las siguientes medidas:

  • Modificaciones en la dieta.
  • Terapias mind-body: Psicoterapia, acupuntura, técnicas de relajación…
  • Tratamientos farmacológicos: Antibióticos, antiinflamatorios y relajantes musculares
  • Bloqueos intravaginales.
  • Bloqueos musculares y de puntos trigger.
  • Bloqueos de nervios periféricos.
  • Bloqueos centrales.
  • Neuromodulación mínimamente invasiva.

Bloqueos intravaginales.

La inyección intravaginal de una combinación de corticoides y anestésico local en el lugar donde la paciente refiere su dolor, es una alternativa mínimamente invasiva. Este tratamiento no implica ningún efecto colateral, por lo que se debe tener en cuenta en mujeres con dolor vaginal o perineal o dispareunia.

Bloqueos musculares. Puntos trigger.

Los pacientes con dolor pélvico crónico suelen presentar hipertonía o contracturas musculares del suelo pélvico, la zona lumbar o abdominal baja. A veces es difícil determinar si el dolor muscular es causa o consecuencia de la contractura o hipertonía, por lo que la mayoría de las veces se realiza un abordaje sintomático de la disfunción musculoesquelética en este tipo de dolor. Para ello se utilizan infiltraciones diagnósticas con una mezcla de anestésico local y corticoide, para confirmar que ese músculo es el origen del dolor. Si el bloqueo diagnóstico resulta positivo, debe realizarse un bloqueo terapéutico, que es más duradero, con toxina botulínica en el espesor del músculo afectado, para relajar sus fibras.
El músculo más importante del suelo pélvico es el elevador del ano con sus cuatro componentes (puborrectal, pubocoxígea, ileocoxígea y coxígea). Mediante una palpación transvaginal, se identifican los puntos trigger y se infiltra.
Otro músculo que puede originar dolor pélvico crónico es el músculo obturador interno. La fascia del músculo obturador contribuye a la formación del canal del pudendo, y cuando éste se atrapa o engrosa, puede ser origen del dolor.
Otros músculos que pueden ser responsables del dolor pélvico crónico son el piramidal o piriforme, los glúteos, el adductor mayor o los rectos y oblícuos abdominales.

Bloqueos de nervios periféricos.

El dolor pélvico crónico puede estar relacionado con una lesión nerviosa, causada por una lesión directa o indirecta o por un de atrapamiento. Esta lesión nerviosa, en ocasiones sólo puede ser demostrada por un bloqueo diagnóstico. Los nervios implicados en el dolor pélvico crónico son:

  • Nervios sacros: nervio pudendo y nervio cutáneo posterior de la cadera
  • Nervios toracolumbares: nervio obturador, ilioinguinal, iliohipogástrico y genitofemoral
La infiltración de estos nervios tienen dos propósitos, uno confirmar el diagnóstico mediante un bloqueo con anestésico local, y otro, intentar aliviar el dolor. La evaluación de la intensidad y de la topografía del dolor antes e inmediatamente después del bloqueo es esencial para la interpretación del los resultados. Los bloqueos de los nervios se pueden llevar a cabo con anestésico local y corticoide o con radiofrecuencia pulsada con el objeto de neuromodular la sensación dolorosa.

Bloqueos centrales

En este apartado podemos incluir las punciones epidurales y caudales como tratamientos mínimamente invasivos. Estas técnicas están indicadas en dolores pélvicos en la zona lumbar y miembros inferiores, cuando las causas se originan por debajo de L3. También se realizan con anestésico local y corticoides. Este tipo de bloqueos son muy eficaces en mujeres con dolor por endometriosis con localizaciones “caprichosas”.

Neuroestimulación

La neuroestimulación mínimamente invasiva mediante estimulación eléctrica transcutánea, la estimulación percutánea de nervios periféricos, así como la neuromodulación del dolor son una alternativa en los pacientes con dolor pélvico crónico.
Para concluir, se han descrito las técnicas mínimamente invasivas desde un punto de vista de agresividad, sabiendo que el dolor pélvico crónico es una entidad que, la mayoría de las veces, no tiene una enfermedad orgánica subyacente que justifique el dolor y por tanto, en muchas ocasiones tratamos un síntoma, el dolor, con una etiología ausente. Los síndromes miofasciales del suelo pélvico, la endometriosis y el dolor crónico postquirúrgico, son las entidades más frecuentes en la mujer con dolor pélvico crónico.

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