Dolor en la Edometriosis



Tratamiento Dolor en la Endometriosis

La endometriosis es la primera causa de dolor crónico pélvico (DCP) en la mujer en edad fértil. En la literatura encontramos infinidad de publicaciones en relación al diagnóstico, patogenia, localizaciones atípicas, tratamiento ginecológico tanto médico (hormonal) como quirúrgico. Sin embargo no disponemos de información acerca del manejo de la endometriosis con dolor refractario al tratamiento habitual desde el punto de vista de las Unidades de Dolor.

Para conocer realmente la relevancia de este tipo de dolor, es importante reseñar que la prevalencia de dolor crónico pélvico en la mujer es de un 3,8%, entre los 15 y 73 años (lo cual significa que tiene una prevalencia mayor que la migraña, 2,1% y similar a la del asma, 3,7%, o al dolor lumbar, 4,1%). Así mismo, en los centros de atención primaria un 39% de las mujeres consultan por dolor crónico pélvico y de ellas, un 10% se derivan a las consultas de ginecología. En la edad fértil, la endometriosis es la causa más frecuente de dolor crónico pélvico y entre la población general, la prevalencia de endometriosis es de 1-7%.

Por otro lado, para poder descifrar con claridad la prevalencia de dolor por endometriosis dentro de esta entidad, hay que diferenciar la etiología del dolor. Dadas las características de la pelvis, y como consecuencia de fenómenos de hiperalgesia visceral y secundaria, el dolor no sólo se debe a la propia endometriosis, sino también a endometriosis y a algo más, por ejemplo, síndrome del intestino irritable, cistitis intersticial y fibromialgia. Con ello, queremos dar a entender que en ocasiones el dolor por endometriosis abarca entidades mucho más amplias y extensas; de ahí radica, entre otras cosas, la dificultad del tratamiento óptimo. A todo ello hay que añadir el aspecto psicológico y social que forman parte de dolor de estas características.

Dada la complejidad de este cuadro, las pacientes con este dolor deben ser evaluadas desde un enfoque multidisciplinar.

En nuestro país las unidades del dolor están formadas fundamentalmente por médicos especialistas en Anestesiología, que trabajan en equipo con médicos de muchas otras especialidades, entre las que idealmente debería encontrarse la ginecología, la urología o la coloproctología para tratar el dolor pélvico crónico. Es necesario asimismo contar con la asistencia de psiquiatras o psicólogos clínicos, y es fundamental el apoyo de rehabilitadores y fisioterapeutas.

Las posibilidades terapéuticas en nuestra unidad del dolor para el dolor pélvico por endometriosis engloba las siguientes posibilidades:

- Tratamiento farmacológico.
- Tratamiento fisioterápico.
- Tratamiento psicológico.
- Tratamientos mínimamente invasivos.
- Tratamientos invasivos.
- Los tratamientos fisioterápico y psicológico.

En nuestro Hospital disponemos de una Consulta de Dolor dirigida específicamente al dolor en Ginecología y Obstetricia. Esta consulta funciona desde diciembre del año 2005 y el 52 % de las pacientes que acuden a la misma presentan DCP de diferentes etiologías; la endometriosis supone el 48 % de todas las pacientes con DCP, y es la patología más prevalente del total de nuestras consultas; también es la que representa un mayor reto por su enorme complejidad. Presentamos un estudio descriptivo del manejo en la Consulta del Dolor del H. Maternal de 75 pacientes con endometriosis refractaria al tratamiento, evaluadas y tratadas durante un periodo de 7-8 años.


Otras terapias minimamente invasivas en el dolor crónico pélvico


La falta de entendimiento sobre la etiología de este tipo de dolor favorece la existencia de muchos términos para definir patologías parecidas y en la misma zona y, de ello deriva la diversidad de opciones terapéuticas para tal fin con la consiguiente relativa eficacia de las mismas. Como en todos los síndromes dolorosos, existen terapias farmacológicas e invasivas, además de otras terapias complementarias (psicológicas y fisioterapéuticas).

Es necesario conocer que la mayoría de los autores describen los siguientes términos en relación al dolor crónico pélvico (DCP) (1).

- Dolor crónico perianal.
- Dolor crónico anal idiopático.
- Neuralgia anorrectal.
- Dolor pélvico posterior idiopático.
- Síndrome del elevador.
- Síndrome del suelo pélvico espástico.
- Síndrome del elevador espástico.
- Síndrome del piriforme espástico.

El conocimiento de la anatomía y fisiología del suelo pélvico es un requisito indispensable para entender la fisiopatología de los síndromes de dolor perineal crónico y su tratamiento. En general, el suelo pélvico está formado por músculos, ligamentos y fascias, huesos, nervios, y por supuesto, las tres vísceras responsables del sistema urinario, reproductor y colorrectal.

Para describir los términos “terapia mínimamente invasiva”algunos autores se refieren a ello como un conjunto de actuaciones sobre el DCP desde distintos puntos de vista excluyendo la cirugía, y así apuntan las siguientes terapias (2):

- Modificaciones en la dieta.
- Terapias mind-body: Psicoterapia, acupuntura, técnicas de relajación…
- Tratamientos farmacológicos: Antibióticos, antiinflamatorios, relajantes musculares...
- Terapias intravesicales: Lidocaína alcalinizada,..
- Inyecciones puntos trigger.
- Inyecciones toxina botulínica en el suelo pélvico.
- Neuromodulación: raíces sacras, n.tibial posterior, n.pudendo,..

En lo que sí existe acuerdo es en que se necesita siempre un abordaje multidisciplinar. Sin embargo, desde el punto de vista del profesional dedicado al tratamiento del dolor, me centraré en lo que para nosotros significa poca agresividad en el abordaje del dolor pélvico, y así, podemos clasificar las terapias mínimamente invasivas de la siguiente manera:

- Bloqueos intravaginales.
- Bloqueos musculares. Puntos trigger.
- Bloqueos de nervios periféricos.
- Bloqueos centrales.
- Neuromodulación mínimamente invasiva.

Bloqueos intravaginales.


La inyección intravaginal de una combinación de corticoides y anestésico local en el lugar donde la paciente refiere su dolor (intravaginal), especialmente en la dispareunia, es una alternativa mínimamente invasiva, sin embargo hay pocos estudios publicados con respecto a su eficacia Este tratamiento no supone ningún efecto colateral, por lo que se debe tener en cuenta en mujeres con dolor vaginal o perineal o dispareunia (3).

Bloqueos musculares. Puntos trigger.


La exploración clínica de las pacientes con DCP demuestra frecuentemente una hipertonía muscular o contracturas musculares en el suelo pélvico, en la zona lumbar o abdominal baja. A veces es difícil determinar si el dolor muscular detectado en un examen clínico es la causa o la consecuencia de la contractura o hipertonía, de ahí que la mayoría de las veces se realice un abordaje sintomático de la disfunción musculoesquelética en este tipo de dolor (4).

El músculo más importante en el suelo pélvico es el elevador del ano con sus cuatro componentes (puborrectal, pubocoxígea, ileocoxígea y coxígea).

A través de una palpación transvaginal, se identifican los puntos trigger, y se procede a la inyección de anestésico local (Bupivacaína al 0,25%) y triamcinolona 40 mg con un volumen de 5 ml en total tal y como muestra el dibujo (5).

Inyección punto trigger del músculo elevador del ano. (www.interscience.wiley.com)


Además, este bloqueo es susceptible de aplicar toxina botulínica, aproximadamente 10-20 unidades por sitio de punción (suelen ser cuatro) (6). Otro músculo que puede originar DPC es el obturador. Aunque el músculo obturador interno ha sido identificado como posible generador de dolor, poco se ha escrito sobre su bloqueo. La fascia del músculo contribuye a la formación del canal de pudendo, y cuando éste se atrapa o engrosa, puede ser origen del dolor. Los fármacos utilizados serían también en un primer momento el anestésico local y corticoide y en segundo lugar la toxina botulínica (100 U). El procedimiento se realiza bajo fluoroscopia, localizando como referencia el borde lateral del agujero obturador, por debajo de la espina isquiática (7).

Músculos síndrome miofascial pélvico.(www.wikipedia.org)


Otro músculo responsable, en ocasiones, del DCP es el piramidal o piriforme. De todos es conocida la realización del dicho bloqueo, bien con anestésico local y corticoide, bien con toxina.

En general, en el DCP es frecuente encontrar un síndrome miofascial, caracterizado por dolor muscular profundo y en brotes en los músculos referidos arriba (e incluso músculos glúteos, adductor mayor, recto abdominal y oblicuos abdominales) y que se exacerba con los movimientos y en la posición de sedestación. El tratamiento será tal como se ha explicado, el bloqueo de los puntos trigger responsables de la hipertonía muscular (1).

Bloqueos de nervios periféricos.


El DCP puede estar relacionado con una lesión nerviosa causada por una lesión directa o indirecta o por un síndrome de atrapamiento, que a veces sólo puede ser demostrado por un bloqueo diagnóstico. Los nervios implicados en el DCP son:

- Nervio obturador
- Nervio ilioinguinal
- Nervio iliohipogástrico
- Nervio genitofemoral
- Nervio pudendo
- Nervios cutáneo posterior de la cadera

Las infiltraciones de estos nervios tienen dos propósitos, uno confirmar el diagnóstico mediante un bloqueo con anestésico local, y otro, intentar aliviar el dolor.

Nervios sacros


Evaluación de la intensidad y de la topografía del dolor antes e inmediatamente después del bloqueo es esencial para la interpretación del los resultados.
Por todo ello, los bloqueos de los nervios somáticos son una parte integral del manejo del DCP (8).
Todos los bloqueos de nervios se pueden realizar con anestésico local y corticoide o con radiofrecuencia pulsada (9).

Bloqueos centrales


Si consideramos las punciones epidurales y caudales como tratamientos mínimamente invasivos, debemos tener en cuenta su aplicación para los dolores pélvicos en la zona lumbar y miembros inferiores cuando las posibles patologías se encuentran por debajo de L3. También se realizan con anestésico local y corticoides. Ejemplos de estos bloqueos son los realizados en mujeres con dolor por endometriosis con localizaciones “caprichosas” (10).

Neuroestimulación


Dado que ya existe un capítulo dedicado a la estimulación sacra y de nervios periféricos, me centraré en la que se describe como “mínimamente invasiva”, que serían:

- Estimulación eléctrica transcutánea (TENS) del nervio tibial posterior.
- Estimulación percutánea del nervio tibial posterior

Con respecto a la estimulación percutánea, su indicación principal es para la terapia de la vejiga hiperactiva (urgencia urinaria). El mecanismo exacto de acción no es del todo conocido, pero parece ser debido a una estimulación retrógrada del plexo sacro. El nervio tibial posterior contiene fibras mixtas que se originan en el mismo segmento espinal que los nervios de la vejiga y suelo pélvico. Faltan estudios para poder hablar de su eficacia en el tratamiento del DPC, pero al ser mínimamente invasiva, es una opción para algunos autores (11).

Para concluir, se han descrito las técnicas mínimamente invasivas desde un punto de vista de agresividad, sabiendo que el DCP es una entidad que la mayoría de las veces no tiene una enfermedad orgánica subyacente que justifique el dolor y por tanto, en numerosas ocasiones estaremos tratando un síntoma difuso y poco sistematizado con una etiología ausente. Los síndromes miofasciales del suelo pélvico, la endometriosis y el dolor crónico postquirúrgico son las entidades más frecuentes en la mujer con DPC.

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