Dolor Crónico PostParto


Dolor Crónico Postparto

INTRODUCCIÓN

A diferencia de otros tipos de traumatismos o cirugía, el dolor persistente después de un parto ha recibido poca atención hasta hace pocos años a pesar de los numerosos y potenciales factores de riesgo que se asocian.(Lavand homme).Aunque el nacimiento de un hijo se considera un proceso natural, algunos partos pueden necesitar instrumentación o intervención quirúrgica.

Se conoce como dolor crónico postquirúrgico (Kehlet) :

1. aquel dolor que se produce tras una intervención quirúrgica
2. de al menos 2-3 meses de evolución ( algunos expertos sugieren entre 3-6 meses)
3. que se hayan excluido otras causas orgánicas ( cáncer, infección)
4. que el dolor no sea una continuidad de una situación previa dolorosa.

Para conocer la prevalencia del dolor tras el parto, es importante determinar el tipo de dolor y los mecanismo fisiopatológicos subyacentes. Uno de los factores relacionados con el dolor crónico postquirúrgico es el mal control del dolor agudo postopertorio porque se pondrían en marcha mecanismos de sensibilización central, responsables de la hiperalgesia y cronicidad del dolor. De ahí que se hable de “pre-emptive” analgesia en relación al momento óptimo de una anestesia regional , y de “preventive” analgesia con intención de bloquear la nocicepción en cualquier momento del perioperatorio.(Andreae A).
Parece ser que los procesos inflamatorios juegan un papel en el desarrollo de dolor neuropático.
Algunos procesos quirúrgicos conllevan mayor riesgo para desarrollar DCP como se muestran en la siguiente tabla.

INCIDENCIAS DE DC POSTQUIRÚRGICO
Incidencia estimada de dolor crónico (%)Incidencia estimada de dolor crónico incapacitante (%)
Amputación30-505-10
Cirugía de mama20-305-10
Toracotomía30-4010
Herniorrafia inguinal102-4
Cirugía by-pass coronario30-505-10
Cesárea104


(1) Score de dolor de 0 a 10.(%)
Aproximadamente, un 10% de las mujeres tienen dolor postparto a los dos meses tras el mismo ( Eisenach).

DOLOR CRÓNICO Y CESÁREA

La incidencia de DCP varía entre un 1% y un 18%(Landau).La mayoría de los estudios se basan en el recuerdo de dolor en el momento del parto para cuantificar la incidencia tanto de dolor agudo como de crónico tras cesárea. Como consecuencia de una cesárea puede aparecer dolor crónico por varias razones:

1. un atrapamiento nervioso,
2. por la propia cicatriz o
3. por adherencias.

En otras palabras, pueden coexistir dolor neuropático (cicatriz) y dolor visceral (adherencias).
Existen varios tipos de incisión en piel y varias formas de realizar la apertura de cavidad hasta llegar al útero; son factores que sean relacionado con la incidencia de DCP. La incisión de Pfannestield presenta como ventaja la menor incidencia de hernias y el aspecto estético de la cicatriz, sin embargo, existe mayor riesgo de atrapamiento nervioso del nervio ilioinguinal e iliohipogástrico .

En resumen podríamos afirmar que la técnica de Misgav Ladach se acompaña de menor riesgo de DCP y mayor satisfacción para la paceinte que el método tradicional.(Belci) En el dibujo se esquematizan las más frecuentes.

A continuación se exponen en una tabla los factores de riesgo asociados a DCP tras cesárea dependiendo del momento en relación al acto quirúrgico:

Parámetro específico
PREOPERATORIO

F.psicosociales
Dolor previo

Enfermedad crónica

Susceptibilidad genética
Somatización
Lumbalgia
Migraña
Dismenorrea
Hiperalgesia en cicatriz de cesárea previa.

INTRAOPERATORIO

Tipo de anestesia
Factores quirúrgicos

- Anestesia general
- - Cesárea emergente (NICE 1)
- Repetidas incisiones (>2)
- Longitud de incisión Pfannenstield
- Exteriorización uterina
- Cierre de peritoneo parietal
POSTOPERATORIO

- Dolor agudo
- Depresión

Varias cosas

Se barajan cuatro factores quirúrgicos durante la cesárea que pueden estar asociados a mayor incidencia de DCP.

1. Grandes incisiones quirúrgicas (La incisión Pfannenstield está asociada a menor incidencia de hernia incisional y beneficios estéticos, sin embargo existe un riesgo real de atrapamiento del nervio ilioinguinal e iliohipogástrico).
2. Exteriorización uterina (estiramiento peritoneal)
3. Cierre del peritoneo parietal (estiramiento peritoneal)
4. Intervenciones quirúrgica repetidas (hipersensibilización)
Además, las pacientes con DCP han tenido mayores complicaciones después de la cesárea, siendo la más frecuente la infección de la herida quirúrgica.
Sin embargo, existen otros estudios (SNG BL)que relacionan como factores de riesgo independientes, alta intensidad de dolor en el postoperatorio, la presencia de dolor en otros sitios distintos a la cesárea ( lumbalgia y migraña) y bajo nivel socioeconómico de la paciente.(SNG BL).

DOLOR CRÓNICO Y PARTO VAGINAL

Los estudios reportan una incidencia de 2-6% de DCP a las 6 semanas y 7% a los 6 meses (Kainu), pero especialmente en mujeres que tuvieron un parto vaginal asistido y segundos estadios del parto prolongados. Sin embargo, la presencia de desgarros en el canal de parto o grandes episiotomías están relacionados con dolor perineal durante más de una semana postparto pero no con dolor crónico. Parece ser que el grado de daño tisular es independiente del riesgo de DCP.

El hecho de que el grado de lesión tisular no sea un factor de riesgo para el DCP, sugiere una predisposición individual para el desarrollo del mismo. Para algunos autores, la baja incidencia de DCP se debería a:

1. Factores psicosociales o protección biológica que ocurre durante el puerperio.
2. La oxitocina endógena podría tener papel protector mediante una inhibición de la transmisión del dolor a nivel espinal y una modulación emocional a nivel supraespinal.
3. El puerperio también influye en los procesos endógenos del dolor a favor de una...
El DCP se agrava durante las relaciones sexuales, significativamente con mayor frecuencia tras un parto vaginal asistido que tras una cesárea o parto vaginal no asistido.
CONCLUSIONES

1. El DCP es más frecuente tras una cesárea que tras un parto vaginal.
2. Se confirma que el DCP se relaciona con el hecho de tener mal control del dolor agudo postparto ( tanto vaginal como cesárea).
3. Una historia previa de dolor crónico especialmente, la lumbalgia, se asocia con DCP.
ALGORITMO PREVENCIÓN DOLOR CRÓNICO POSTPARTO BIBLIOGRAFÍA

1. Andreae MH, Andreae DA. Regional anaesthesia to prevent chronic pain after surgery: a Cochrane systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth. 2013;111:711-20.
2. Sng BL, Sia AT, Quek K, Woo D, Lim Y. Incidence and risk factors for chronic pain after caesarean section under spinal anaesthesia. Anaesth Intensive Care. 2009;37:748-52.
3. Lavand'homme P. El dolor crónico después del parto. Curr Opin Anaesthesiol. 2013; 26: 273-7.
4. Belci D, Di Renzo GC, Stark M, Đurić J, Zoričić D, Belci M, Peteh LL. Morbidity and chronic pain following different techniques of caesarean section: A comparative study. J Obstet Gynaecol. 2015;35:442-6.
5. Eisenach JC, Pan P, Smiley RM, Lavand'homme P, Landau R, Houle TT. Resolution of pain after childbirth. Anesthesiology. 2013;118:143-51.
6. Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet. 2006 ;367: 1618-25 7. Landau R, Bollag L, Ortner C. Chronic pain after childbirth. Int J Obstet Anesth. 2013 ;22 :133-45.
8. Kainu JP, Sarvela J, Tiippana E, Halmesmäki E, Korttila KT. Persistent pain after caesarean section and vaginal birth: a cohort study. Int J Obstet Anesth. 2010;19 :4-9.

A ELEGIR:

9. Loos MJ, Scheltinga MR, Mulders LG, Roumen RM. The Pfannenstiel incision as a source of chronic pain. Obstet Gynecol. 2008; 111 :839-46.
10. Bjelland EK, Owe KM, Pingel R, Kristiansson P, Vangen S, Eberhard-Gran M. Pelvic pain after childbirth: a longitudinal population study. Pain. 2016 ;157 :710-6.
11. Nikolajsen L, Sørensen HC, Jensen TS, Kehlet H. Chronic pain following Caesarean section. Acta Anaesthesiol Scand. 2004 ;48 :111-6.

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