Dolor y Embarazo

Son muchos los temas relacionados con el dolor y el embarazo. Dependiendo del momento en que se encuentre la gestante y de lo que consideramos fisiológico o no, podemos abarcar los siguientes puntos:

- Dolor como consecuencia de la gestación.
- Situaciones especiales. Lumbalgia y dolor pélvico.
- Consideraciones del tratamiento farmacológico del dolor en la gestación.
- Consideraciones del tratamiento farmacológico del dolor en la lactancia.
- Tratamientos especiales.
- Dolor de trabajo de parto.

Dolor como consecuencia de la gestación

Durante el curso del embarazo pueden producirse dolores localizados o generalizados, que aparecen y desaparecen o que pueden persistir a lo largo de toda la gestación. Algunos dolores acontecidos durante el embarazo pueden considerarse pisiológicos, es decir, propios de los cambios físicos, bioquímicos y hormonales de la gestación. Sin embargo, otros pueden ser dolores patológicos producidos por una enfermedad o una infección desencadenados o no por la gestación1. En la Tabla 1. aparecen expuestas las causas más frecuentes de dolor en cada trimestre de la gestación. Se exponen algunas causas de dolor en la gestante que serán tratadas con mayor detenimiento en párrafos posteriores.

Lumbalgia y dolor pélvico. Definicion e incidencia

Las causa más frecuentes de dolor en la gestante son la lumbalgia, lumbociática y dolor pélvico. Son muchos los términos utilizados para describir estos dolores:

- Disfunción sínfisis pubis.
- Dolor anillo pélvico.
- Dolor lumbopélvico.
- Relajación anillo pélvico.
- Insuficiencia pélvica.
- Artropatía pélvica.
- Dolor espalda durante embrazo.
- Dolor pélvico periparto.
- Síntomas por relajación anillo pélvico.
- Dolor pélvico relacionando con el embarazo.
- Dolor pélvico posterior tras embarazo.
- Relajación de la articulaciones pélvicas durante embarazo.
- Inestabilidad pélvica en embrazo.
- Sinfisiolisis.

Se usará el término de dolor pélvico cuando el dolor sea en sínfisis púbica y/o en la región de ambas articulaciones sacroilíacas y el dolor en la región glútea. Se llamará dolor lumbar al referirnos al dolor únicamente en la región lumbar con o sin irradiación a los miembros inferioresVermani.

Para poder valorar la incidencia, el diagnóstico y el tratamiento óptimo de cada entidad es importante aplicar la correcta terminología. Pero además existen varias razones que justifican que la incidencia de ambas categorías varíe desde un 4% hasta un 76,4% e incluso un 90%:

- Pocos estudios son prospectivos y la mayoría son retrospectivos, casos clínicos,..
- El método diagnóstico: algunas mujeres se autodiagnostican, otros no incluyen exploración física,..
- Falta de clara definición de la localización del dolor (arriba mencionado).

Se podría afirmar que el dolor pélvico y/o lumbar en la gestante es de un 20% con gran evidencia Vermani .

Factores de riesgo

Se han evaluado numerosos factores de riesgo para el dolor en la gestante y existen muchos estudios al respecto. Parece ser que el antecedente de lumbalgia previo a la gestación, el trabajo extenuante y el haber tenido este dolor en embarazos previos, son fuertes predictores para desarrollar lumbalgia y dolor pélvico en nuevo embarazo. Sin embargo , no se puede afirmar lo mismo para el hecho de haber ingerido anticonceptivos, tiempo desde el último embrazo, peso, talla, edad y tabaco y desarrollar este dolorKeriakos.

Por otro lado, el hecho de padecer lumbalgia durante la gestación es el factor de riesgo más importante para la lumbalgia durante el postpartoTimsit

Fisiopatología y clínica

La combinación de factores hormonales y biomecánicos podrían explicar esta patologíaBhardwaj.

La relaxina es una hormona que junto con otras, afectan a la laxitud de los ligamentos del anillo pélvico, así como a los ligamentos del resto del cuerpo. Esta hiperlaxitud aumenta ligeramente el movimiento de las articulaciones , y si estos movimientos no se compensan por un control neuromotor alterado, puede aparecer el dolor.

El aumento el perímetro abdominal cambia el centro e gravedad materna que resulta en un stress para la zona lumbar y el anillo pélvico (exagerando la lordosis lumbar).

Las consecuencias de estos cuadros (mayor para el dolor pélvico que para el lumbar) son la interferencia con la actividad sexual en el embarazo, síndrome de dolor crónico, impacto de bajas laborales, riesgo de trombosis venosa por inmovilización e inducción temprana de parto o cesárea para evitar el dolor.

Otras causas de dolor lumbar yo pélvico

Diástasis de la sínfisis púbica.

La incidencia es 1:300-1:30.000. Se han propuesto varias causas, tales como macrosomía fetal, multíparas, partos instrumentados, trabajo de parto prolongado, bloqueo epidural, .. siendo el rápido descenso de la presentación fetal y un corto segundo estadío del parto, las causas más importantes. Además del dolor agudo postparto suprapúbico y la incapacidad para la deambulación, en una radiografía pélvica se observa una separación interpúbica de más de 1 cm. El tratamiento es conservador en la mayoría de los casos (analgesia, reposo y cinturón pélvico)Yoo JJ.

Osteoporosis transitoria del embrazo.

Es una entidad común especialmente en el tercer trimestre y en el postparto inmediato. Suele afectar a una cadera, pero en un 20% de los casos es bilateral. Una respuesta hormonal fisiológica exagerada, alteraciones del colágeno como una forma e osteogénesis imperfecta y un mecanismo neural como distrofia simpático refleja o compresión el nervio obturador , son las hipótesis más frecuentes que se barajan como etiología. El dolor agudo en la ingle, especialmente en la cadera izquierda con una resonancia magnética pélvica confirman el diagnóstico. Suele durar entre 2 y 12 meses y el tratamiento también es conservador con 3 peculiaridadesTerzi, Michalakis:

- Prevenir fracturas de stress.
- Bifosfonatos y calcitonina con monitorización de los niveles de calcio en madre e hijo
- Se recomienda retirar lactancia.

-Aunque la patología discal podría ser causa de dolor lumbar o pélvico en la gestante, es relativamente poco frecuente y suelen ser otras entidades relacionadas con la laxitud de los tejidos las que originan este tipo de dolor.Chan

Tratamiento

Como cabría esperar, la falta de estudios en gestantes dificulta la interpretación de los resultados para el tratamiento del dolor pélvico y lumbar.

Los puntos más importantes con respecto al tratamiento son:

Parece interesante mostrar el tratamiento según la evidencia tal y como se muestra en la tabla 2Vleeming.

Cabe destacar Pennick V 2013 2007, Gutke

. Para el dolor lumbar:
.Baja evidencia de que el ejercicio reduzca el dolor y la incapacidad.
.El ejercicio acuático disminuye las bajas laborales.
.Una almohada especial puede mejorar el dolor nocturno comparado con una almohada estándar.

. Para el dolor pélvico

.Con evidencia moderada, la acupuntura reduce el dolor nocturno más que el ejercicio. Ambos son mejores que los cuidados habituales.
.Cinturón rígido y el ejercicio mejoran el dolor, pero no la incapacidad funcional.
.La mayor evidencia (B) se ha encontrado para la acupuntura y la denervación de las articulaciones sacroilíacas para el dolor pélvico.
.Con respecto a la prevención , no parece que ejercicios específico tengan evidencia.

. Para el dolor lumbo-pélvico

. Evidencia moderada de que desde la semana 8 de gestación hasta la 20 los programas de ejercicios reducen el riesgo de dolor lumbopélvico y las bajas laborales.
. Acupuntura mejor desde la semana 26 que desde la 20.
.Una combinación de terapia manual, ejercicios y educación mejoran el dolor y la incapacidad funcional .

Con respecto al tratamiento farmacológico, se comenta en párrafos siguientes, aunque hay que decir que no hay estudios para el uso de fármacos para el control del dolor pélvico y/o lumbar durante el embarazo.

Consideraciones del tratamiento farmacológico durante la gestación

Muchos clínicos sostienen la tendencia de “esperar y ver”, retrasando el tratamiento y esperando que el dolor mejore espontáneamente. Por ello, este grupo de mujeres son un factor de riesgo para el infra o no tratamiento del dolor crónico, causado por el miedo sobre el uso de fármacos durante el embarazo. Además, si no se obtiene un buen resultado en la analgesia , el dolor crónico se asocia con varias comorbilidades (hipertensión, ansiedad y depresión) que pueden tener efectos adversos durante el embarazo.

Riesgos

Aunque por lo general se recomienda evitar cualquier tipo de droga (fármaco) durante el embarazo, aproximadamente un 90% de las mujeres toman algún tipo de fármaco durante el embarazo, incluidas las drogas sociales, tabaco y alcohol, o drogas ilícitas. Sin embrago, muchas mujeres exponen a sus embriones a estas drogas sin saber que están embarazadas.

Alrededor de un 2-3% de todos los defectos al nacer se deben al uso de drogas distintas al alcohol.

Las complicaciones más serias que afectan a la embriogénesis ocurren con exposiciones tempranas , antes de que la mujer sepa que está embarazada. Por tanto, cualquier mujer que no esté tomando medidas anticonceptivas y con riesgo de poder quedarse embarazada, debería ser tratada con aquellas mediaciones seguras durante este periodo.

La organogénesis ocurre entre la 3ª y 8ª semana de gestación; antes de la 3ª semana, si ha habido exposición a estas drogas, normalmente, lo que ocurre es un aborto espontáneo, mientras que si ocurre más tarde, la teratogénesis se manifiesta con alteraciones del crecimiento y funcionalidad de los diferentes órganos. El corazón es más sensible durante la 3ª y 4ª semanas, los genitales externos durante la 8ª y 9ª y el cerebro y esqueleto , desde la 3ª semana hasta el final de la gestación.

En la tabla 3 se muestran los fármacos para el tratamiento del dolor durante la gestación y la categoría a la que pertenecen según el grado de teratogenicidadVleeming.

Para completar la tabla 3, podríamos decir que:

Aunque el paracetamol se considera seguro durante la gestación, no parece muy efectivo para este dolor; además, es importante advertir sobre su asociación con ciertos estimulantes: codeína, epinefrina y cafeína.

El uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINES) no está asociado con malformaciones fetales antes de la semana 30, pero no se deberían administrar en el tercer trimestre debido al riesgo de cierre prematuro del ductus arterioso y de oligoamnios.

Hasta la 4ª semana, las benzodiacepinas están contraindicadas.

Opioides durante embarazo

La prevalencia de prescripción de opioides durante la gestación se ha incrementado durante la última década, siendo la indicación más frecuente el tratamiento del dolor agudo y las cifras oscilan entre un 1% y un 21%Unger.

El riesgo más serio para los neonatos expuestos a opioides para el tratamiento de dolor crónico durante la gestación es el parto pretérmino tanto espontáneo como inducido. Todo ello incrementa la morbilidad neonatal. Sin embargo, el riesgo de síndrome de abstinencia neonatal es más bajo que en aquellos neonatos de madre en tratamiento con opioides para adición opioideaYoung JL.

Los opioides atraviesan fácilmente la barrera placentaria pudiendo originar en la mujer mayor tasa de complicaciones tales como bajo peso al nacer, preeclampsia, hemorragia del tercer trimestre, morbilidad puerperal, aspiración de meconio; y en feto , síndrome de abstinencia, alteraciones del crecimiento, microcefalia, alteraciones del comportamiento, mayor mortalidad neonatal y mayor tasa de muerte súbita del lactante.

En general, el uso de opioides en el período periconcepcional parece estar asociado con un modesto aumento del riesgo de defectos del tubo neuralYazdy.

En el algoritmo 1Meyer se muestra el abordaje de la gestante en tratamiento crónico con opioides.

La tasa de fumadoras en el grupo de pacientes que toman opioides es cuatro veces mayor que en la población general o en las gestantes no tomadoras de opioidesJonesHE.

Algunos autores recomiendan sustituir el opioide por otros fármacos, tales como la gabapentina o antidepresivos tricíclicos. E incluso, otros recomiendan la sustitución del opioide habitual por metadona o buprenorfina, siendo esta última de elección para mujeres con abuso de medicamentos recetados o drogas intravenosas de corta duración, mientras que la metadona sería la mejor opción para mujeres con historia de abuso de multisustancias y fallos previos de desintoxicaciónMozururkewich.

En general, se debería intentar una disminución de la dosis, aproximadamente un 10% cada semana para evitar síntomas de abstinencia. La mayor preocupación durante esta retirada es la aparición de síntomas físicos mediados por el incremento de actividad simpática (disforia, ansiedad, nauseas, vómitos, dolor abdominal, sudoración…), especialmente cuando ocurre en el tercer trimestre.

De un 5 a un 10% de los neonatos de madre en tratamiento con opioides para dolor crónico presentan un síndrome de abstinencia.

En resumen, se debería realizar lo siguiente:

- Retirar o disminuir el consumo de tabaco.
- Retirar o disminuir la dosis de opioide.
- Considerar tratamientos alternativos.

Recomendar lactancia pero con vigilancia extrema de abstinencia en recién nacido

Evitar prematuridad iatrogénica y el parto pretérmino.

En la tabla 5 se muestran algunos puntos clave para el cuidado de la gestante tomadora de opioiesGopman.

Consideraciones farmacológicas durante la lactancia

Aunque durante la lactancia hay pocos fármacos que estén contraindicados, pasa un poco como en la gestación, la mayoría de las drogas no han sido investigadas durante este periodo y por ello, faltan estudios que demuestren la seguridad del fármaco.

Muchas mujeres, así como sus familias, asumen erróneamente que deben abandonar la lactancia por el hecho de tomar ciertas drogas, especialmente los opioides.Gopman Sarah

En general, el recién nacido recibe mucho menos fármaco que el feto; la exposición del recién nacido al fármaco es de 5 a 10 veces menos que el feto durante la gestación.

La concentración del fármaco en la leche materna depende además de las propiedades farmacológicas ( peso molecular, liposolubilidad, biodisponibilidad, y vida media), del tiempo de lactancia en relación a la dosis materna y del grado de desarrollo infantil para metabolizar el fármaco.

Existen varias clasificaciones que relacionan el fármaco con su compatibilidad durante la lactancia. En la tabla 3 se muestran las recomendaciones según la Academia Americana de Pediatría (AAP)Coluzzi.

Puntos a destacar:

Ibuprofeno, indometacina y naproxeno se consideran drogas seguras durante la lactancia. Al desplazar a la bilirrubina, estarían contraindicados en mujeres que lactan a neonatos con ictericia.

Precaución con la aspirina durante varios días porque en el lactante la excreción es muy lenta.
La metadona a dosis por encima de 20 mg al día, la buprenorfina y los fetanilos de acción corta, son compatibles con la lactancia.
Precaución con la codeína al estar relacionada con la enzima CYP450 y con polimorfismos en el gen CYP2D6.
El diazepam puede ser detectado en niños 10 días después de haber tomado la madre un dosis única.
A pesar de excretarse por la leche materna, son antidepresivos de elección la amitriptilina, nortripitlina, desipramina y sertralina.
Tanto sumatriptán como verapamilo se pueden utilizar en lactancia con seguridad.
Al igual que en la gestante, en la parturienta tomadora crónica de opioides se deben tener ciertas precauciones. Tabla 5Gopman

Tratamientos especiales

TENS: Existe controversia sobre su uso en el embarazoGuimaraes. Hay autores que recomiendan su uso por su seguridad y que su efectividad es mayor que el ejercicio y paracetamol para el dolor lumbar ( tercer trimestre)Keskin EA.

Neuroestimulación (NE): La seguridad y efectividad de la neuroestimulación durante la gestación no se ha establecido, al igual que otras muchas modalidades de tratamiento, pero según la FDA es una contraindicación relativa. Sin embargo, igual que el TENS, hay muchas publicaciones en referencia a caso clínicos acerca de la seguridad de la NE

El problema fundamental radica en que las fuerzas electromagnéticas generadas por el estimulador poseen un teórico riesgo teratogénico, pero probablemente los componentes aislantes de las columna vertebral (hueso y ligamentos) y de la nalga ( músculo, cresta iliaca) limiten cualquier exposición para el desarrollo fetal. Además también existen datos sobre estimuladores sacros con resultados favorables para la analgesia en gestantesWiseman, Govindappagari.

Las recomendaciones son las siguientesBernardini DJ:

- Desactivación del dispositivo una vez hecho el diagnóstico de embarazo.
- El hecho de tener unos electrodos medulares no es una contraindicación para la analgesia epidural de trabajo de parto o anestesia para la cesárea.
- En el postparto, se reanudará nuevamente la estimulación.

No obstante, al colocar por primera vez un estimulador en una mujer joven, especialmente para dolores localizados en miembros inferiores, se debe tener la consideración que en un futuro, esta paciente pueda quedarse embarazada. Por ello se recomiendaYoung CA, Saxena A:

- Realizar el punto de entrada de los electrodos los más craneales posibles con el fin de no interferir, si se puede decir así , con la analgesia/anestesia obstétrica.
- Colocar el generador en la nalga o alrededores para evitar problemas mecánicos con la distensión abdominal .

Dolor de trabajo de parto

Con respecto a este último punto, creo que debería tener mención especial en otro contexto o capítulo dada la extensión del mismo. No obstante, se citan a continuación los aspectos más importantes y actuales de algunos temas relacionados con la analgesia obstétrica según la asociación de anestesia obstétrica con el fin de facilitar su búsqueda:

Manejo de la analgesia de trabajo de parto según modalidad epidural continua, epidural en bolos o combinada( epidural-raquídea)Gambling, Sla, Simmons..

Opioides en analgesia epidural o raquídeaWang
Alternativas a la analgesia epidural de trabajo de parto con remifentaniloStocki, Tveit, Van de velde,Lui o con óxido nitrosoLikis.
Analgesia postcesáreaMcKeen,,Griffiths, Reinikain, Choi

Puntos clave

No existen fármacos específicos y seguros para el tratamiento de dolor durante la gestación y lactancia.
Se necesitan nuevas clasificaciones que aporten mayor y actual información sobre los fármacos y estas circunstancias.
Las presentaciones más frecuentes de dolor en el embarazo, son el dolor pélvico y el lumbar.
Los factores de riesgo para desarrollar dolor pélvico en el embarazo son historia previa de dolor lumbar y/o traumatismo previo en la pelvis.

El manejo del dolor lumbar es con ejercicios físicos y el pélvico con restricción de actividad física, analgésicos y reposo en cama.
Una gestante a término con un neuroestimulador puede recibir un analgesia de trabajo de parto o anestesia neuroaxial para cesárea.
Ibuprofeno, Indometacina y naproxeno se consideran drogas seguras durante la lactancia.