Dolor pélvico
El dolor pélvico crónico se define como un dolor recurrente, persistente, de al menos 6 meses de duración , que acaba en una alteración psicológica y funcional y que suele requerir un tratamiento intervencionista para poder sobrellevarlo.
Dicho tratamiento suele necesitar el abordaje de la enfermedad que lo origina (cuando se puede) y también del dolor por sí mismo. Este dolor pélvico suele acompañarse de disfunción intestinal, urinaria y sexual, así como depresión y ansiedad.
Dadas la características del dolor pélvico, el correcto tratamiento deberá abordar solución para todos los tipos de dolor que normalmente aparecen en el dolor pélvico. O dicho de otra manera, habrá que tratar el dolor somático, visceral, neuropático y simpático.
DOLOR PÉLVICO VISCERAL
El dolor pélvico visceral es producido generalmente por la vejiga, colon, útero. ovarios y recto a través d unas fibras llamadas simpáticas que convergen en unos ganglios ( hipogástrico, impar) que son los que nosotros utilizamos como diana para poder abolir el dolor pélvico. Es decir, son estructuras susceptibles de bloquear o infiltrar con intención de que sea menor o desparezca el dolor pélvico. Ejemplos de dolor pélvico visceral son la endometriosis, enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome del intestino irritable, dolor abdominal funcional, adherencias abdominales y pélvicas, cistitis intersticial, síndrome de congestión pélvica y dolor oncológico relacionado con la vísceras mencionadas anteriormente.
El dolor pélvico y abdominal visceral es mucho más difícil de tratar que el dolor somático. El tratamiento conservador del este tipo de dolor pélvico consiste en medicaciones ( antiinflamatorios, antidepresivos, anticonvulsivantes,…), terapia cognitiva y acupuntura.
Los tratamientos más invasivos incluyen bloqueos del simpático con anestésicos locales, agonistas alfa 2 y corticoides sobre dos estructuras principales: el plexo hipogástrico y el ganglio impar. Este tipo de bloqueos tiene función diagnóstica ( sirve para diferenciar de la lumbalgia por causa musculo esquelética )y terapéutica. El alivio del dolor pélvico con estas técnicas suele ser temporal , desde 4 semanas hasta 6 meses. Sin embargo, las técnicas neurolítica con alcohol o fenol pueden durar mucho más tiempo, pero hay que individualizar los casos y valorar ciertas características de la enfermedad que está originando el dolor.
Y , en último lugar, contamos con la neuromodulación, que se debería utilizar cuando no se encuentra alivio con las técnicas anteriores y el dolor es muy intenso. Esta técnica consiste n la colocación de unos electrodos en el espacio epidural (T9-T10) que se conectan aun generador parecido a un marcapasos. La estimulación en el ganglio de la raíz dorsal es otra técnica parecida dirigida a estimular a los ganglios implicados en los dermatomas afectados en el dolor pélvico crónico, que en este caso serían T12-L2 y S2-S5. Esta última técnica todavía no está aprobada por la FDA par el tratamiento del dolor pélvico.
DOLOR SOMÁTICO
Este tipo de dolor pélvico está generado típicamente por el sistema músculo-esquelético y es agudo y bien localizado , a diferencia del dolor pélvico visceral.
Ejemplos son:
- Dolor miofascial
- Síndrome del levador del ano
- Síndrome del piramidal o piriforme
- Dolor de la articilación sacroílíaca . Dolor facetario
- Coxigodinia
- Bursitis del m.ilopsoas. iliopectíneo.
- Bursitis dela tuberosidad isquiática y del trocánter.
Para el correcto tratamiento de dolor pélvico somático se necesita , como la mayoría de la veces, un abordaje multimodal. En la primera línea de tratamiento, está la terapia física y el uso de TENS ( estimulación eléctrica transcutánea). La terapia física del suelo pélvico es esencial en los casos de disfunción del suelo pélvico tal como el síndrome del elevador del ano. La acupuntura también está indicada en este dolor . En cuanto al tratamiento farmacológico del dolor pélvico somático, no hay gran diferencia con el visceral.
Y por último, contamos con las inyecciones o infiltraciones de puntos trigger,, en musculatura del transverso del abdomen, en bursas, en articulaciones, etc… con anestésicos locales y corticoides.
DOLOR NEUROPÁTICO
Este tipo de dolor pélvico neuropático, al igual que el dolor somático es bien localizado. Sin embargo, es te dolor se origina desde los nervios, no desde los tejidos. Suele presentase como quemante, descargas, con dolor a tacto y adormecimiento en las áreas afectadas. El dolor neuropático se puede producir por atrapamiento de nervios, lesiones de la médula espinal, pinzamientos de raíces nerviosas, y en las neuropatías sistémicas como por ejemplo, la diabética. Para su correcta valoración, se aconseja disponer de pruebas complementarias tales como la resonancia magnética lumbar y pélvica para localizar la zona de atrapamiento nervioso y la electromiografía que también puede ayudar para localizar la neuropatía.
El tratamiento del dolor pélvico neuropático es típicamente es más difícil que el somático. Las terapias alternativas tales como el TENS, acupuntura y terapia física se consideran tratamientos de primera línea. En segundo lugar, se debería administrar fármacos “DISTINTOS”: gabapentina, pregabalina, duloxetina,…Son fármacos que modulan el dolor mediante actuaciones a nivel de canales de calcio, a nivel de cambio en determinados neurotransmisores, …
Pero las intervenciones más comunes en este tipo de dolor pélvico suelen ser bloqueos de nervios periféricos, bloqueos epidurales, bloqueos sacros transforaminales y bloqueos caudales , todos ellos con anestésicos y locales y corticoides. Y por supuesto, la radiofrecuencia pulsada de los nervios es la opción más correcta cuando se trata de realizar bloqueos periódicamente. Aunque el bloqueo del ganglio impar se reserva en principio par el dolor pélvico visceral también se contempla en este tipo de dolor neuropático, incluso en el somático.
En los casos de dolor intenso y de difícil abordaje, la estimulación medular sigue siendo una opción para este dolor. Lo mismo pasa con la estimulación del ganglio de la raíza dorsal, aunque como señalé previamente, no está aprobado todavía por la FDA.
A continuación, se muestran los dibujos, las zonas o territorios nerviosos que se pueden afectar en el dolor pélvico crónico:
- DIBUJO 1. MAPA CON DERMATOMAS AFECTADOS EN EL DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
- DIBUJO 2. DISTRIBUCIÓN DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS DEL ABDOMEN/PELVIS.
3. DIBUJO 3. DISTRIBUCIÓN DEL NERVIOS PERIFÉRICOS EN SUELO PÉLVICO.
